Patient information form　病患信息表

根据《 1988年国家隐私法》，我们需要您的同意，才能从您那里收集个人信息，其主要目的是提供优质的医疗保健。 我们要求您向我们提供您的个人详细信息和病史，以便我们可以正确评估，诊断，治疗您的医疗需求。 您的信息用于医疗行政，计费目的，及在您的同意之下，披露于本医疗诊所之外的医生和专家，以及相关的医疗防御组织。